2019年5月30日,南宁某文化活动中心工程在对戏台屋面浇筑混凝土时发生坍塌较大事故,造成3人死亡、4人受伤。
事故的直接原因是梁板柱同时浇筑增加了施工荷载、单侧浇筑斜屋面产生较大侧压力、模板支设不合理和应急处理不当等。
事故发生后,除对施工相关人员和企业进行处罚外,因设计图未注明涉及危大工程的重点部位和环节,未提出保障危大工程周边环境安全和工程施工安全的意见,设计负责人被吊销注册证书,设计院被罚款。
事故发生后,南宁市委、市政府高度重视,自治区党委常委、南宁市委书记王小东立即作出批示,要求全力做好被困人员搜救和伤员的救治工作。针对近期安全事故频发的情况,各级各部门务必高度重视,举一反三,警钟长鸣,切实绷紧安全生产这根弦,确保人民群众生命财产安全。市长周红波作出批示,要求全力以赴开展救援,组织医务专家全力救治伤员。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故调查报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,南宁市人民政府批准成立了经开区居仁村文化活动中心工程项目“5·30”戏台坍塌较大事故调查组(以下简称事故调查组),由南宁市应急管理局牵头,南宁市纪委监委、公安局、住建局、总工会和经开区管委会派员参加,全面负责事故调查工作。同时,邀请南宁市人民检察院派员参加事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等工作,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见,以及加强和改进工作的措施建议。
调查认定,经开区居仁村文化活动中心工程项目“5·30”戏台坍塌较大事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)工程概况。
居仁村文化活动中心工程项目为经开区财政性投资改造工程,位于金凯街道办居仁村,项目总投资178.976164万元,建筑占地面积约4000平方米,建设规模及主要内容包含戏台、景观廊道、升旗台、文化墙、旧村委楼改造、文化活动楼(地上二层)等。该项目于2018年9月开始施工,10月25日完成基础工程施工后,因2018年财政拨款的项目上限控制价不足以完成整个工程,戏台建设停工,2019年4月继续对戏台进行施工。
事发戏台建筑面积约90平方米,建筑高度8.1m。戏台的模板支撑体系搭设高度为4.9m~8.1m,属于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程。事故发生时,施工人员正在对戏台屋面进行混凝土浇筑。
(二)项目立项及批准情况。
2018年3月29日,经开区管委会批准将居仁村文化活动中心工程项目列入经开区2018年国有资金投资建设项目计划(城建计划)。
2018年6月27日,金凯街道办提交居仁村文化活动中心工程项目建议书。2018年11月6日,经开区财政局审定居仁村文化活动中心工程招标控制价为133.976164万元。2018年11月12日,经开区管委会批复同意项目建议书。2019年3月21日,经开区管委会批准将项目的戏台建设列入经开区2019年国有资金投资建设项目计划(城建计划),计划投资45万元。
居仁村文化活动中心工程项目自2018年9月开工建设至事故发生,未办理建设用地规划许可证、未按规定办理质量监督手续、未取得施工许可证。
(三)相关参建单位及工程组织实施情况。
1.建设单位:金凯街道办,项目负责人为凌峰(男,金凯街道办国土建设经贸站副站长)。
2018年8月28日,金凯街道办向经开区管委会请示,建议由南宁市雅力富建设投资有限责任公司(以下简称雅力富建设公司)负责代建居仁村文化活动中心工程。2018年9月7日,经开区管委会批复同意了该请示。2018年9月27日,金凯街道办与雅力富建设公司签订《居仁村文化活动中心工程建设项目委托代建协议》。
2.代建单位:雅力富建设公司,项目代表为邹广明,公司类型为有限责任公司(国有独资),是经开区管委会批准设立的有限责任公司,属于经开区独资国有企业,成立于2015年5月25日,法定代表人为卢国源,持《营业执照》(统一社会信用代码:91450100340351501P),经营范围为城市建设、城市道路与桥梁、市政公用设施、城市基础设施、园林绿化业、土地开发业的投资;房地产开发经营(凭资质证经营),房屋租赁等。
3.施工单位:广西东晋建设集团有限公司(以下简称东晋建设公司),公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),成立于2010年7月14日,法定代表人为范飞明,持《营业执照》(统一社会信用代码:914501005594148378),主要经营范围为房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、水利水电工程施工总承包等;持有《建筑业企业资质证书》(编号为:D245005651),资质等级为建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级,有效期至2021年1月6日;持有《安全生产许可证》(编号为:(桂)JZ安许证字〔2012〕000097),有效期至2021年3月4日。
2018年9月5日,经开区建设发展局以随机抽取方式,确定东晋建设公司为居仁村文化活动中心工程第一中标候选人。2018年9月11日,经开区建设发展局向东晋建设公司出具中标通知书。
经查,东晋建设公司中标后,将工程转包给了张高龙、张勇胜(两人与东晋建设公司均无劳动聘用关系)。张高龙掌管工程财务,张勇胜负责组织施工。张勇胜随后将主体工程以280元/平方米的价格交由潘荣健(与东晋建设公司无劳动聘用关系)具体组织劳务队组施工。
为完善手续,在基础工程施工已完成的情况下,2018年12月14日,金凯街道办、雅力富建设公司与东晋建设公司补签《居仁村文化活动中心工程项目施工合同》,合同约定东晋建设公司在居仁村文化活动中心工程项目的项目经理为宋雪聘。2019年1月16日,东晋建设公司与张勇胜补签《项目经理部管理责任协议书》,张勇胜作为居仁村文化活动中心工程项目现场负责人。
东晋建设公司从2018年9月项目开工建设至事故发生,未派出本公司施工管理人员到施工现场进行管理和检查,只有张勇胜在现场进行管理。工程款由雅力富建设公司转账至东晋建设公司账户,东晋建设公司将工程款扣除管理费和税费后通过公司财务人员陆玮的私人账户转至张高龙的私人账户,张高龙再将部分工程款转账至张勇胜的私人账户。
4.监理单位:南宁市鑫帅建设监理有限责任公司(以下简称鑫帅监理公司),公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),成立于1997年1月29日,法定代表人为林宏基,注册资本300万元人民币,持《营业执照》(统一社会信用代码:91450102708600618H),主要经营范围为房屋建筑工程、市政公用工程、冶炼工程、化工石油工程的监理业务;持有《工程监理资质证书》(编号为:E145000162),资质等级为房屋建筑工程监理甲级、冶炼工程监理甲级、市政公用工程监理甲级,有效期至2023年11月27日;持有《工程监理资质证书》(编号为:E245000169),资质等级为化工石油工程监理乙级,有效期至2024年1月2日。
2018年5月7日,金凯街道办班子集体研究,确定经开区定点单位鑫帅监理公司为居仁村文化活动中心工程项目监理单位。2018年10月1日,金凯街道办向雅力富建设公司发出《关于确认居仁村文化中心工程施工、监理、检测等单位的函》,建议由鑫帅监理公司作为居仁村文化中心工程监理单位、南宁市大大居建筑科技有限责任公司作为项目的检测单位。2018年12月28日,雅力富建设公司与鑫帅监理公司签订《居仁村文化活动中心工程监理合同》,合同约定鑫帅监理公司在居仁村文化活动中心工程项目的总监理工程师为申会科。
经查,鑫帅监理公司未派出本公司监理人员到项目履职,实际承揽居仁村文化活动中心工程监理业务的人员为温源,温源与鑫帅监理公司无劳动聘用关系,其个人无监理相关资格证书,且长期挂靠该公司。温源以鑫帅监理公司名义承揽居仁村文化活动中心工程监理业务后,从2018年10月下旬开始,温源派其聘请的梁嘉健(与鑫帅监理公司无劳动聘用关系,无监理相关资格证书)在施工现场监理。
5.设计单位:广西臻宇建筑规划设计有限公司(以下简称臻宇设计公司)公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),成立于2010年12月17日,法定代表人为唐金鹏,注册资本300万元人民币,持《营业执照》(统一社会信用代码:914501035667785160),经营范围为建筑类设计、城镇规划设计、市政工程设计、园林景观设计、钢结构设计等;持有《工程设计资质证书》(编号为:A245009747-6/4),资质等级为风景园林工程设计专项乙级、建筑行业(建筑工程)乙级,有效期至2024年6月6日。2019年4月25日,臻宇设计公司更名为广西沃森工程设计有限公司(以下简称沃森设计公司)。
2018年6月5日,金凯街道办与臻宇设计公司签订《居仁村文化中心工程设计合同》,设计项目负责人为伍哲陶。
6.检测单位:南宁市大大居建筑科技有限责任公司,营业范围包括工程技术开发、建筑工程检测等,法定代表人为谢云彪。
二、事故经过及应急救援处置情况
(一)事故经过。
2019年5月30日9时许,居仁村文化活动中心工程项目劳务队负责人潘荣健带领工人潘永育、潘荣坡、潘永芳、李国喜、李丽荣及混凝土泵车操作工陈国懂开始对戏台屋面进行混凝土浇筑,施工作业时无建设单位、代建单位、施工单位、监理单位人员在场,张高龙、张勇胜、温源、梁嘉健也均不在场。当天上午10时左右,戏台屋顶东侧一根柱子在浇筑混凝土时发生爆模,造成混凝土下漏,潘荣健指挥潘永芳、李丽荣用模板进行封闭,封闭完后潘永芳爬上屋顶继续浇筑混凝土,李丽荣则留在地面,此时,除李丽荣外,潘荣健等6人都在屋顶作业。不到2分钟,戏台屋面突然往东倾斜,随后木模板支撑体系失稳发生整体坍塌。
(二)人员伤亡和经济损失。
事故导致潘永育、潘荣坡、陈国懂等3人死亡,潘荣健、潘永芳、李国喜等3人重伤,李丽荣轻伤。事故造成直接经济损失约400万元。
(三)应急救援处置情况。
事故发生后,居仁村村委人员立即用电话向金凯街道办凌峰报告。10时30分左右,金凯街道办负责人及凌峰到达事故现场并通知代建、施工、监理单位相关人员赶赴现场。南宁市公安、消防、卫生、应急、住建等部门和经开区管委会、雅力富建设公司、东晋建设公司、鑫帅监理公司的相关人员先后赶到现场,开展救援工作。
接到事故报告后,南宁市委常委、常务副市长张文军立即赶至事故现场指挥事故救援及善后处置工作,在现场成立了由南宁市应急管理局、住建局和经开区管委会、江南区政府等有关单位负责同志组成的事故调查处置工作组,分头开展工作。至当天下午15时15分,被困人员全部救出,伤员及时送往医院救治,死者遗体也及时送往殡仪馆。
三、事故直接原因
经调查认定,事故的直接原因是戏台模板支撑体系搭设不符合规范要求,稳定性不足;对戏台屋面浇筑混凝土时采用不合规的工艺工法,增加了施工荷载并产生较大侧压力;发生爆模后处置不当,最终导致戏台模板支撑体系整体失稳坍塌。具体分析如下:
(一)戏台模板支撑体系搭设情况。经勘验,戏台建筑高度为8.1m,建筑面积为90平方米,采用木模板支撑体系,搭设高度为4.9m~8.1m。木支撑立杆尾径不达标,实测大部分为3.5cm~5cm;水平连接杆缺失,且支撑体系横向抱柱拉结使用木枋和铁钉连接,导致支撑体系稳定性不足。
(二)混凝土浇筑情况。经询问现场目击证人,戏台施工违规采用梁板柱同时浇筑的工艺,增加了施工荷载;在浇筑戏台斜屋面时又采用了单侧浇筑混凝土的施工方法,产生较大侧压力,致使模板支撑体系整体失稳坍塌。
(三)发生爆模后的处置情况。经询问现场施工人员及目击证人,劳务队负责人在发生爆模后,没有立即组织施工人员紧急撤离现场,而是指挥工人对爆模处进行简单处理后,继续组织施工人员浇注混凝土,最终导致事故发生。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)雅力富建设公司。未严格执行工程建设标准规范,对施工单位和监理单位缺乏有效监管,对项目经理、总监理工程师未到岗履职未采取相应处理措施、未向建设主管部门报告,未督促施工、监理单位落实安全生产责任,保证建筑工程安全生产①。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款、《广西壮族自治区建筑工程安全生产管理办法》第五条、《南宁经济技术开发区建设项目管理办法(试行)》第十九条的相关规定。
(二)东晋建设公司。违法将全部工程转包给不具备资质的个人施工②;未履行施工单位安全生产职责,施工现场未建立安全生产规章制度,备案的项目经理未到岗履职,施工现场未配备具有相应资质的人员对项目进行管理,安排不具备执业资格的非公司人员履行项目管理职责,致使施工现场盲目组织施工,项目安全管理混乱③;未制定施工现场生产安全事故应急救援预案④;未编制危险性较大的分部分项工程专项施工方案,未按照危险性较大的分部分项工程管理规定管理项目⑤;未按照工程设计图纸施工⑥;主要建筑材料未经检验合格擅自使用⑦;未对现场作业人员进行安全生产教育和培训⑧。其行为违反了《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第八条第(一)项,《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第二十三条、第四十九条,《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十条第一款、第十七条第二、三款,《建设工程质量管理条例》第二十八条第一款,《广西壮族自治区建设工程质量管理条例》第二十二条第一款,《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的相关规定。
(三)鑫帅监理公司。未履行监理职责,允许个人以公司的名义承担工程监理业务⑨;未依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件实施监理,没有建立危险性较大的分部分项工程安全监理制度,对危险性较大的分部分项工程施工方案没有提出编制审查要求,对不符合标准搭设的模板支撑系统,既不制止,也不报告⑩;未对危险性较大的分部分项工程施工实施进行专项巡视检查,现场施工监管缺失?。其行为违反了《建设工程质量管理条例》第三十四条第二款、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条的相关规定。
(四)臻宇设计公司(现更名为沃森设计公司)。未在设计文件中注明涉及危险性较大的分部分项工程的重点部位和环节,未提出保障危险性较大的分部分项工程周边环境安全和工程施工安全的意见?。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第六条第二款规定。
相关法律规定:
①《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款:“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现问题的,应当及时督促整改。”
《广西壮族自治区建筑工程安全生产管理办法》第五条:“建设、勘察、设计、施工、监理、施工图审查、检测等建筑工程参建单位及其人员,应当遵守安全生产有关法律、法规和规章的规定,严格执行工程建设标准规范,保证建筑工程安全生产,并依法承担相应的安全生产责任。”
《南宁经济技术开发区建设项目管理办法(试行)》第十九条:“建设项目实施由业主作为责任单位全过程监督管理,现场代表是项目管理的第一责任人。”
②《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第八条第(一)项:“……(一)承包单位将其承包的全部工程转给其他单位(包括母公司承接建筑工程后将所承接工程交由具有独立法人资格的子公司施工的情形)或个人施工的;”
③《建设工程安全生产管理条例》第二十一条:“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程,保证本单位安全生产条件所需资金的投入,对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录。
施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任,对建设工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事故。”
第二十三条第一款:“施工单位应当设立安全生产管理机构,配备专职安全生产管理人员。”
④《建设工程安全生产管理条例》第四十九条:“施工单位应当根据建设工程施工的特点、范围,对施工现场易发生重大事故的部位、环节进行监控,制定施工现场生产安全事故应急救援预案。实行施工总承包的,由总承包单位统一组织编制建设工程生产安全事故应急救援预案,工程总承包单位和分包单位按照应急救援预案,各自建立应急救援组织或者配备应急救援人员,配备救援器材、设备,并定期组织演练。”
⑤《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十条第一款:“施工单位应当在危大工程施工前组织工程技术人员编制专项施工方案。”
第十七条第二、三款:“项目专职安全生产管理人员应当对专项施工方案实施情况进行现场监督,对未按照专项施工方案施工的,应当要求立即整改,并及时报告项目负责人,项目负责人应当及时组织限期整改。
施工单位应当按照规定对危大工程进行施工监测和安全巡视,发现危及人身安全的紧急情况,应当立即组织作业人员撤离危险区域。”
⑥《建设工程质量管理条例》第二十八条第一款:“施工单位必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工,不得擅自修改工程设计,不得偷工减料。”
⑦《广西壮族自治区建设工程质量管理条例》第二十二条第一款:“对工程中使用的主要建筑材料、构配件、设备,施工单位必须送具有相应资格的质检单位检验、测试合格后方可使用。使用进口的建筑材料、构配件、设备的,必须符合国家有关标准,并持有商检部门签发的商检合格证书。”
⑧《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”
⑨《建设工程质量管理条例》第三十四条第二款:“禁止工程监理单位超越本单位资质等级许可的范围或者以其他工程监理单位的名义承担工程监理业务。禁止工程监理单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承担工程监理业务。”
⑩《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款:“工程监理单位在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位整改;情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。”
?《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条:“监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则,并对危大工程施工实施专项巡视检查。”
?《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第六条第二款:“设计单位应当在设计文件中注明涉及危大工程的重点部位和环节,提出保障工程周边环境安全和工程施工安全的意见,必要时进行专项设计。”
(五)金凯街道办国土建设经贸站。作为居仁村文化活动中心工程项目的属地监管单位,落实安全生产监督检查责任不力,对居仁村文化活动中心工程项目施工人员、监理人员的资质没有认真检查,对项目经理、监理人员、安全员不到位的问题没有及时采取有效措施制止和纠正,对施工现场的混乱现象和安全隐患没有提出有效的整改措施,听之任之。
(六)金凯街道办。作为属地管理单位,落实安全生产属地监管责任不到位,督促国土建设经贸站开展安全生产监督检查工作不力。同时,作为居仁村文化活动中心工程项目的建设单位,未按规定办理项目开工所需的相关手续就违规开工建设;在2018年8月取得设计单位盖章出具的施工图设计文件后未经施工图审查机构审查合格即用于施工;未督促参建各单位落实安全生产责任,未检查发现施工现场存在的混乱现象和安全隐患。
(七)经开区建设发展局。作为经开区建设主管部门,落实安全生产行业监管责任不力,领导、督促抓好本部门安全生产工作不到位,组织、督促开展建设工程安全生产检查、隐患排查工作不彻底,对居仁村文化活动中心工程项目在未办理《建设工程规划许可证》、《建设工程施工许可证》、安全监督和质量监督手续情况下违规开工建设的行为,未采取有效措施制止及纠正。对定点施工单位和监理单位管理不严,对居仁村文化活动中心工程层层转包,没有资质的人员承接工程施工和监理未进行检查和纠正。
(八)经开区管委会。落实安全生产工作部署和要求不到位,组织开展安全生产检查、隐患排查工作不力,对经开区建设发展局、金凯街道办、雅力富建设公司等单位落实安全生产责任监督检查不力,对居仁村文化活动中心工程项目在未办理《建设工程规划许可证》、《建设工程施工许可证》、安全监督和质量监督手续情况下违规开工建设以及工程建设过程中各种违法行为失察。
五、调查发现的其他问题
(一)根据东晋建设公司财务人员陆玮的账目往来及询问记录,2018年8月1日—2019年5月31日期间,东晋建设公司扣除挂靠管理费后转账至张高龙银行账户的工程款约为467.76万元,张高龙转账给张勇胜工程款227.50万元用于实际施工、建筑材料采购等。东晋建设公司涉嫌持续将承包的工程转给张高龙个人施工。
(二)根据金凯街道办与鑫帅监理公司相关人员的询问记录,鑫帅监理公司涉嫌多次允许温源个人以鑫帅监理公司的名义在经开区承揽工程监理业务。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)建议由司法机关追究刑事责任的人员(6人)。
1.潘荣健,居仁村文化活动中心工程项目劳务队负责人。在浇筑混凝土发生爆膜后,未立即组织施工人员紧急撤离现场,违章指挥施工人员继续施工,对事故发生负有直接责任。涉嫌构成重大责任事故罪,建议移送司法机关依法进行处理。
2.张高龙,居仁村文化活动中心工程项目实际承揽人。不具备相应资质,违法承揽工程。涉嫌构成重大责任事故罪,建议移送司法机关依法进行处理。
3.张勇胜,居仁村文化活动中心工程项目施工现场实际负责人。因涉嫌构成重大责任事故罪,于2019年7月5日被南宁市检察机关批准逮捕。
4.梁嘉健,居仁村文化活动中心工程项目施工现场实际监理员。因涉嫌构成重大责任事故罪,于2019年7月5日被南宁市检察机关批准逮捕。
5.温源,居仁村文化活动中心工程项目监理业务实际承揽人、项目监理负责人。不具备相应资质,违法承揽工程监理业务,安排无相应资质的人员履行项目监理员职责,对事故发生负有管理责任。涉嫌构成重大责任事故罪,建议移送司法机关依法进行处理。
6.范飞明,东晋建设公司法定代表人、总经理。不履行安全生产主体责任,违法将居仁村文化活动中心工程项目转包给不具备施工资质的个人,施工现场不安排安全管理人员进行施工管理。对事故发生负有责任,涉嫌构成重大责任事故罪,建议移送司法机关依法处理。
(二)对有关企业责任人员处理建议(3人)。
7.林宏基,鑫帅监理公司法定代表人。不履行安全生产主体责任,允许社会自然人温源以公司的名义承揽居仁村文化活动中心工程项目工程监理业务,施工现场不按规定配备相应资质的人员进行监理,导致现场施工监管缺失。对事故发生负有责任,建议由南宁市应急管理局依法给予罚款的行政处罚。
8.邹广明,雅力富建设公司工程管理部土建工程师,雅力富建设公司派驻居仁村文化活动中心工程项目代表。未检查发现施工单位转包、监理单位挂靠;对居仁村文化活动中心工程项目施工人员、监理人员的资质没有认真检查,对项目经理、监理人员、安全员不到位的问题未及时采取有效措施制止和纠正;对施工现场的混乱现象和安全隐患未提出有效的整改措施。对事故发生负有责任,建